免责协议书

时间：2022-05-04 09:25:23 协议书我要投稿

免责协议书汇总十篇

　　随着社会不断地进步，很多情况下我们需要用到协议，签订协议可以保护当事人的合法权益。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编整理的免责协议书10篇，希望能够帮助到大家。

免责协议书汇总十篇

免责协议书篇1

　　为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育―家庭教育―社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特签订本安全协议书：

　　1．学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

　　2．学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

　　3．学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任；如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任；如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　4．符合下列条件即可确定学校无过错：

　　（1）损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；

　　（2）学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

　　5．学生放学后应立即离校回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。

　　6．严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。

　　7．学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害，学校应承担责任；因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生的监护人。学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

　　8．学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责；在校园内骑自行车，违反规定出现事故，学校不负责任。

　　9．学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任；如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。

　　10．学生应按学校指定的地点食宿，在校外食宿造成意外后果的，学校不承担责任，学校指定的提供食宿方应按学校签订的责任书去履行职责，否则造成意外后果的，由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的，学校可承担部分责任。

　　11．学校必须加强校舍等设备设施的`检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任。

　　12．严格做到“四不准”即：不准横穿马路、不准私自下河塘洗澡、不准购买零食或饮用不洁水和不准在非上课期间随意进入校园。凡由此造成意外事故的，学校概不负责。

　　13．教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由擅自离岗或违反规程，失责的工作人员负责。

　　14．学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害的，在学生投保的情况下学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。不履行投保的学生需家长与班主任签订协议，不投保造成后果的一律由学生自行负责，学校概不负责。

　　15．学生在已经投保情况下，发生安全事故后，受伤害的学生，其父母（监护人）不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

　　16．本协议一式一份，自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。

　　学生姓名：______________

　　班级：__________________

　　学生监护人签字：________

　　学校盖章：______________

　　________年_____月_____日

免责协议书篇2

　　甲方：***单位名称

　　乙方：直接负责人名称

　　丙方：法定代表人名称

　　甲、乙、丙三方就共同促进***公司的发展事宜，经友好协商，订立协议如下。

　　第一条：甲方的直接责任人和实际管理者为乙方。

　　第二条：甲方聘用丙方担任法定代表人的职位。

　　第三条：丙方担任***公司法定代表人期间，因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲乙双方共同承担相关的经济赔偿及法律责任，丙方无须承担任何责任。

　　第四条：本协议的未尽事宜由甲、乙、丙三方另行协商解决。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

　　第六条：本协议甲、乙、丙三方签字并盖章之日起生效。

　　甲方：（签字盖章）乙方：（签字盖章）丙方：（签字盖章）＿年＿月＿日＿年＿月＿日＿年＿月＿日

　　附：

　　我国《民法通则》第四十九条企业法人有下列情形之一的，除法人承担责任外，对法定代表人可以给予行政处分、罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　(一) 超出登记机关核准登记的经营范围从事非法经营的；

　　(二) 向登记机关、税务机关隐瞒真实情况、弄虚作假的；

　　(三) 抽逃资金、隐匿财产逃避债务的；

　　(四) 解散、被撤销、被宣告破产后，擅自处理财产的.；

　　(五) 变更、终止时不及时申请办理登记和公告，使利害关系人遭受重大损失的；

　　(六) 从事法律禁止的其他活动，损害国家利益或者社会公共利益的。人民法院审理案件时，如果查明企业法人有民法通则第四十九条所列的六种情形之一的，除企业法人承担责任外，还可以根据民法通则第四十九条和第一百三十四条第三款的规定，对企业法定代表人直接给予罚款的处罚；对需要给予行政处分的，可以向有关部门提出司法建议，由有关部门决定处理；对构成犯罪需要依法追究刑事责任的，应当依法移送公安、检察机关。

免责协议书篇3

　　本合同文本为示范文本。签约之前，双方当事人应当仔细阅读本合同内容，对合同条款及专业用词理解不一致的，可向相关部门咨询。为体现合同双方的自愿原则，本合同文本中相关条款后都有空白行，供双方自行约定或补充约定。双方当事人可以对文本条款的内容进行修改、增补或删减。合同签订生效后，未被修改的文本印刷文字视为双方同意内容。

　　债务清偿协议书

　　协议双方：

　　债权人(以下称甲方)：

　　债务人(以下称乙方)：

　　乙方在年月因经营中发生资金周转困难，向甲方融资人民币万元，期限自年月日至年月日。鉴于乙方目前的经营状况，不能按原约定向甲方以货币资金归还借款。甲、乙双方经协商一致，甲方同意乙方以财物折抵其应偿债务，双方达成协议如下：

　　一、乙方以以下财物抵偿于年月日向甲方的借款人民币万元(以乙方财务记帐凭证为据，复印件附后)：名称型号数量所有权证明及编号评估价值

　　二、本协议成立后三十日内，由甲、乙双方共同向管理部门办理财物所有权过户登记。本协议自财物办理了过户登记之日起生效。上述财物过户登记之日起，甲、乙双方间的债权债务即解除。

　　三、因办理财物所有权过户登记所发生的全部费用，由甲、乙双方各承担50%。

　　四、本协议所列的财物乙方已经向保险公司投保。本协议生效后，乙方负责将保险的受益权记于甲方名下，直至本期保险期满。本期保险期满后，财物的保险由甲方承担。

　　五、乙方保证上述财物的.所有权上未设定过权利限制(如抵押等)，亦未被有关机关查封、扣押、保全等。由于乙方或其他方面的原因，财物所有权过户不成，甲方仍具有债权人的法律地位，有权依法行使债务追偿权。六、本协议生效后，若发生违约，则由违约一方承担经济、法律责任。七、本协议经双方签字盖章并经公证后成立。本协议一式四份，甲、乙方各持一份，一份交管理机关办理过户登记，一份由公证处备案。协议人

　　甲方：乙方： (公章) 法定代表人：代理人：

　　签订日期：年月日签订地：

免责协议书篇4

　　（承包人）：

　　鉴于你方作为承包人已经与月日签订了（工程名称）《建设工程施工合同》包人的申请，我方愿就发包人履行主合同约定的工程款支付义务以保证的方式向你方提供如下担保：

　　一、保证的范围及保证金额

　　1. 我方的保证范围是主合同约定的工程款。

　　2. 本保函所称主合同约定的工程款是指主合同约定的除工程质量保证金以外的合同价款。

　　3. 我方保证的金额是主合同约定的.工程款的

　　二、保证的方式及保证期间

　　1. 我方保证的方式为：连带责任保证。

　　2. 我方保证的期间为：自本合同生效之日起至主合同约定的工程款支付完毕之日。

　　3. 你方与发包人协议变更工程款支付日期的，经我方书面同意后，保证期间按照变更后的支付日期做相应调整。

　　三、承担保证责任的形式

　　我方承担保证责任的形式是代为支付。支付工程款的，由我方在保证金额内代为支付。

　　（发包人名称）（以下称“发包人”）于年（以下称“主合同”），应发包人未按主合同约定向你方。

　　四、代偿的安排

　　1. 你方要求我方承担保证责任的，应向我方发出书面索赔通知及发包人未支付主合同约定工程款的证明材料。索赔通知应写明要求索赔的金额，支付款项应到达的账号。

　　2. 在出现你方与发包人因工程质量发生争议，发包人拒绝向你方支付工程款的情形时，你方要求我方履行保证责任代为支付的，相应条件要求的工程质量检测机构出具的质量说明材料。3. 我方收到你方的书面索赔通知及相应的证明材料后７天内无条件支付。

　　五、保证责任的解除

　　1. 在本保函承诺的保证期间内，自保证期间届满次日起，我方保证责任解除。2. 发包人按主合同约定履行了工程款的全部支付义务的，自本保函承诺的保证期间届满次日起，我方保证责任解除。3. 我方按照本保函向你方履行保证责任所支付金额达到本保函保证金额时，自我方向你方支付（支付款项从我方账户划出）任即解除。

　　4. 按照法律法规的规定或出现应解除我方保证责任的其他情形的，我方在本保函项下的保证责任亦解除。

　　5. 我方解除保证责任后，你方应自我方保证责任解除之日起作日内，将本保函原件返还我方。你方未书面向我方主张保证责任的， 2保证责个工需提供符合之日起。

　　六、免责条款

　　因你方违约致使发包人不能履行义务的，我方不承担保证责任。

　　2. 依照法律法规的规定或你方与发包人的另行约定，免除发包人部分或全部义务的，我方亦免除其相应的保证责任。

　　3. 你方与发包人协议变更主合同的，如加重发包人责任致使我方保证责任加重的，需征得我方书面同意，的保证责任，但主合同第4. 因不可抗力造成发包人不能履行义务的，我方不承担保证责任。

　　七、争议解决

　　因本保函或本保函相关事项发生的纠纷，成的，按下列第2 种方式解决：

　　（1）向项目所在地仲裁委员会申请仲裁；

　　（2）向项目所在地人民法院起诉。

　　八、保函的生效

　　本保函自我方法定代表人担保人：（盖章）

　　法定代表人或委托代理人：

　　地址：

　　邮政编码：

　　传真：

　　年月日

　　否则我方不再承担因此而加重部分条?变更?约定的变更不受本款限制。

　　可由双方协商解决，协商不

　　签字并加盖公章之日起生效。（签字）

　　（或其授权代理人）

免责协议书篇5

　　免责协议书

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方工作时间内及从事垃圾清运过程中的`相关事宜，达成如下免责协议：

　　一、乙方使用驾驶甲方提供的电动三轮车辆，不得转借他人使用，不得私自开出与工作范围以外的场地，如发生交通事故，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。

　　二、甲方提供的电动三轮车，乙方负责保养维护和清洗，如出现人为损坏，修理费用由乙方自行承担，甲方有权监督乙方正确使用车辆的权利。

　　三、甲方有权对乙方在使用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施。乙方应无条件执行。

　　四、乙方因自身原因常年患病，且血压较高和心脏疾病。如突发疾病造成任何意外和事故，甲方不承担任何法律责任。所产生的一切后果由乙方全部承担。

　　五、本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份，以做法律之依据。

　　甲方：

　　年月日乙方：年月日

免责协议书篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的.情况下，就乙方在甲方工作时间内及上下班途中的相关事宜，达成如下免责协议：

　　一、乙方在工作时间应严格按照甲方的各项技术、安全、文明等施工要求进行施工，如在施工过程中所发生的人身伤亡事故及财产损失，一切均由乙方自行承担，甲方不负任何法律责任及经济赔偿责任。

　　二、乙方在上下班途中应严格遵守各项交通准则，如发生交通事故，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。

　　三、乙方因自身原因常年患病，如血压高、心脏疾病等。如突发疾病造成任何意外和事故，甲方不承担任何法律责任。所产生的一切后果由乙方全部承担。

　　四、本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份，以做法律之依据。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

免责协议书篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　为了甲、乙双方共同的利益，双方本着平等、自愿、互利、合法的原则，经双方协商一致达成如下协议:

　　1、甲方享有拥有临时交强险、临时牌照的性能完好的_____(车型)______汽车(车架号)的所有权,现将此车租借给乙方练习，期限为自______年___月___日___时___分至______年___月___日___时___分止,在此期间内乙方享有使用权。乙方付甲方押金暂定为_______(大写)元。超出____行驶公里数后由客户自行承担油费，超出公里数乘以单价____元。

　　2、乙方仅限在____________________区域内练习使用车辆。

　　3、在本协议有效期内;本车仅限乙方练习所用，若发生以下情况，甲方有权收回该车使用权且不承担乙方所造成的责任和赔偿：

　　(1)乙方将本车作为盈利使用;

　　(2)乙方捎带其他非甲方指定人员行驶;

　　(3)不爱惜车辆行为;

　　(4)不正当使用车辆行为;

　　(5)不在甲方规定的`区域使用、练习。

　　4、乙方在租借车期间因交通违章、刑事案件等各种违法违纪罚款和责任全部由乙方承担。乙方在租车期内利用本车辆从事犯罪活动的，由乙方承担刑事责任，由此发生的费用由乙方全部承担，与甲方无关。

　　5、乙方在租借车期内，发生交通事故时，甲方有义务提供相关证件，由乙方负责处理整个事故案件，由此发生的法律责任及费用全部由乙方承担，与甲方无关。在乙方处理整个事故后，除保险公司理赔部分外，剩余部分(包括评估费、拖车费、停车费、事故处理费、保险公司不认可赔偿的费用等)由乙方承担。

　　6、由乙方使用不当或人为损坏必须按价赔偿，所产生费用由乙方全部承担。因车辆本身问题产生的维修费用，经甲方和第三方鉴定属实，则由甲方承担。车辆如有故障应第一时间告知甲方协助处理，否则，乙方承担所有责任和赔偿。

　　7、本协议期满，乙方须将性能完好的车辆、车辆证件及附属设备，准时或提前交还甲方，发生遗失或损坏的，由乙方承担赔偿费。

　　8、因国家或行业管理部门政策调整，与本合同内容不符的地方，应按国家或行业管理部门的规定修改或补充相关内容。

　　9、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自甲、乙双方签字之时起即具有法律效力。

　　甲乙双方均已了解仔细阅读本协议，并且清楚可能发生的后果和责任。

　　甲方(章)：乙方(签字)：_____________

　　20xx年___月___日___时___分20xx年___月___日___时___分

免责协议书篇8

　　保证人一旦与债权人签订了保证合同，就意味着其有代债务人履行主合同义务的可能，当债务人不履行债务时，保证人应按照约定履行债务或者承担相应的民事责任。但按我国担保法的有关规定在以下条件下保证人可以免责：

　　(一)因合同的意思表示有瑕疵而免责

　　1、主合同当事人双方串通，骗取保证人提供保证的，保证人不承担责任，实践中应把握：一是必须主合同的双方当事人主观上要有故意，如果仅仅是债务人一方有故意骗取保证人提供保证，或者保证人碍于主合同一方当事人的情面，或者保证人受一方当事人的行政命令而提供保证的，均不能免除责任。二是必须主合同的双方当事人已经实施了恶意串通的行为，足以使保证人受骗上当。如果是双方当事人各怀不同的目的，未经串通，由于保证人的过失而提供保证的，仍应承担责任。三是由于主合同双方当事人的恶意串通欺骗保证人签订了保证合同的事实，且保证人无过错。

　　2、主合同债权人采取欺诈、胁迫等手段，使保证人在违背真实意思的情况下提供保证的，保证人不承担民事责任。实践中应注意：一是欺诈、胁迫的主体只能是主合同的债权人，而不包括主合同的债务人，因为保证合同是主合同的债权人与保证人之间签订的，主合同的债务人不是保证合同的当事人。如保证人因受主合同债务人的`欺诈、胁迫而与债权人签订了保证合同，不能免除责任，否则会损害债权人的利益。二是保证人签订保证合同(提供保证)完全是违背真实意志的，也就是说保证人对主合同双方当事人之间的合同基础和内容完全不知或有重大误解的情况下提供的保证。但不包括半明半暗，“盛情”难却的情况。三是因第三人(包括债务人、保证人的上级主管部)的行政命令，甚至威胁而迫使保证人提供保证的，不能免除责任。那末债权人的上级所实施的指令行为迫使保证人提供担保的，能否免除保证人的责任。笔者认为根据担保法第30条第2项之规定，债权人的上级主管部门所采取的欺诈、胁迫行为可视为是债权人的行为，保证人可以免责，因为他们的利益是一致的，造成的后果也是相同的。

　　(二)因主合同内容变更而免责

　　担保法第24条规定“债权人与债务人协议变更主合同的，应当取得保证人书面同意，未经保证人书面同意的，保证人不再承担保证责任。保证合同另有约定的，按照约定”。这里法条明确规定：一是尊重保证人的意思自治。保证人自愿为债权人与债务人的主合同提供保证是基于对双方的信任和主合同原有内容的确认。双方当事人对原合同进行变更，实质上是一项新的缔约行为，未经保证人同意当然不承担责任。二是强调形式要件。保证人对主合同当事人变更合同内容的行为是否认可必须有书面形式，仅有口头同意，即使有第三人证明也无效，保证人否认的仍可免除责任。三是保证人在保证合同中有约定，有授权或放弃自己的监督权的，保证人不能免除责任。

　　(三)因主债务转移而免责

　　担保法第23条规定“保证期间，债权人许可债务人转让债务的，应当取得保证人书面同意，保证人对未经其同意转让的债务，不再承担保证责任”。实践中应注意：

　　1、债务转移必须合法有效，即符合合同法第84条规定“债务人将合同义务全部或者部分转移给第三人的，应当经债权人同意”。如债务人转移债务未经债权人同意的，转让行为无效，保证人仍要承担责任。

　　2、债权人许可债务人转让了部分债务，未经保证人同意，保证人对已转移部分债务可不承担责任。但对未转移的部分债务仍应承担责任。

　　3、保证人同意债务人转移债务必须采用书面形式，从一定意义上这种同意的书面形式是一份新的保证合同，对保证期限应从新计算。

　　(四)因超过保证期限而免责

　　保证期限为保证责任的存续期间，它关系保证人与债权人之间的债权债务能否行使或履行。根据担保法规定保证可分为二种，一是定期保证，即在保证合同中有约定保证人承担保证责任的期限;二是无期保证，即在保证合同中双方并未约定保证期限。无论是一般保证还是连带保证，保证人均既可定期保证，也可不定期保证，但二者在保证期限上的免责条件是不同的。

　　1、一般保证

　　⑴一般保证的定期保证，在保证期限内债权人未行使诉讼权，即未对债务人提起诉讼或者申请仲裁的，保证人免除保证责任。但这里应注意二点，一是债权人必须在保证期限内向债务人提起诉讼或仲裁，保证人才承担责任，如债权人在保证期间内仅仅向债务人主张权利，而未提起诉讼或仲裁，保证人即可免责。二是债权人在保证期限内不向债务人主张权利，并提起诉讼，而直接向保证人主张权利，保证人享有先诉抗辩权，保证期限也不因此而中断，超过6个月，保证人免除责任。

　　⑵一般保证的无期保证，按照担保法第25条规定，保证期间为主债务履行期届满之日起6个月。在这6个月内债权人未行使诉讼权，即未向债务人提起诉讼或申请仲裁的，保证人免除责任。

　　2、连带保证

　　⑴连带保证的定期保证，在约定的保证期限内债权人未行使请求权，即未要求保证人承担保证责任的，保证人免除保证责任。这里担保法第26条第二款的规定，债权人必须直接向保证人主张权利，如果债权人仅向债务人主张权利而未向保证人主张权利的，超过期限保证人仍可免责。

　　⑵连带保证的无期保证。根据担保法第26条规定债权人必须在债务履行期届满之日起6个月内行使请求权，即要求保证人承担保证责任，否则保证人免除责任。

　　(五)因债权人放弃物的担保而免责

　　担保法第28条第二款规定“债权人放弃物的担保的，保证人在债权人放弃权利的范围内免除保证责任。”也就是说同一债权，如果既有保证，又有物权担保的，当主债务履行期限届满而主债权未受清偿时，物权担保优先于债权担保而实现。如果债权人放弃物权担保，保证人可以在债权人放弃权利的范围内，免除其保证责任。但这里应注意：一是物权担保与保证必须是针对同一债权。如果当事人约定担保的是不同的债权，或同一债权不同部分的，不能适用。如物权担保是主债，而保证担保的是孳息或违约金，就不能适用此规定。二是债权人放弃物的担保必须有书面证据。三是保证人只就债权人放弃物的担保范围内免除责任，对主债的其余部分仍应承担责任。

免责协议书篇9

　　一．所有驾车旅行活动均为非盈利性质的自助游，活动中存在着一定的不可预测的危险性，各个参与者必须有较强的自立能力及较强的集体团队精神，并对自身个人的安危负责。参与者参加活动前必须要与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时告知并同意该免责声明。参与者参加活动后视作参与者家属也已知情并同意，如有意外后果由参与者本人自行负责。

　　二．参与者在参加活动前要认真了解、学习各项驾驶技术、安全规则与团队约定，在此参与者必须同意，如果因为参加户外活动中（包括途中）因意外而受到伤害的话，放弃对其他参与者追究和要求赔偿的权利，同时永远免除同队其他人的法律责任。

　　三.旅游过程中可能发生一切不可预知的危险，后果包括财产损失、人身损害，甚至死亡。各参与者应自行判断和预估危险性并决定是否参加。各参与者对自身安全负责，不对其他参与人承担任何安全提示、照顾、看管义务。各参与者对是否参与本次活动，在活动中是否中途退出、旅游路线、交通方式等有完全的自由选择权，参与者同意承担由自己选择而引起的'相关的风险和责任。

　　四.参与者要清楚理解并知道身体活动和车辆装备的使用是有潜在危害的。也要理解驾车活动也包含有导致受伤，心脏病和甚至死亡的风险，要知道有可能涉及危险。因此，参与者一定要同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，永远免除本次活动同行参与者的法律责任。

　　五.由于驾车旅游属高风险活动，亦不能保证不发生交通意外或事故。如发生交通意外或事故造成人员伤亡的，自己负责治疗和处理交通事故带来的伤害。考虑到驾车有一定的危险性，强烈建议参加者自行购买人身意外伤害保险。

　　六.所有参加本次活动的人在本协议上签字即视为已阅读并清楚了解上述内容，同意上述约定。

　　参与人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿; 驾驶证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；

　　驾照有效期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；联系电话 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；

　　参与者（签名、签章）：

　　日期：