建筑合同协议书

时间:2022-04-24 10:32:35 建筑合同 我要投稿

建筑合同协议书汇编5篇

  在学习、工作生活中,大家逐渐认识到协议的重要性,签订协议可解决或预防不必要的纠纷。一般协议是怎么起草的呢?以下是小编帮大家整理的建筑合同协议书5篇,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

建筑合同协议书汇编5篇

建筑合同协议书 篇1

  甲方:

  乙方:

  根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑管理条例》和相关法律、法规的相关规定,甲方将承包的广元市利州区工农镇千佛崖一组居民安置房的基础工程单项承包给乙方,本着公开、公平、公正的原则,经甲、乙双方共同协商,特订合同如下:

  一、工程概况

  1、工程名称:广元市利州区工农镇千佛崖一组居民安置房基础工程。

  2、工程地址:千佛崖一组洞子口矛地湾。

  3、工作内容:基础工程中的基槽土方清理、砼的上料搅拌、运输、浇筑。

  4、工程规模:大小住户约40户左右。

  二、工程造价和付款方式:

  1、砼的上料搅拌、运输、浇筑等全过程按70元/m(包括清理基础余土,砼振动棒、电机小型机具等)计算。

  2、付款方式:

  ①不予付金额;

  ②中途按工程进度的工程量可借支;

  ③月底按完成工程量付总造价的80%;

  ④工程竣工,经验收合格后按实际完成工程量计算的总金额,减去借支和已付工程款、保修金后,30日内付清余款。

  三、工程质量:合格。

  四、工程保修金:甲方按总造价的`3%计算,扣除乙方所承担工程的质量保修金,等甲方竣工交付给业主后30日内退还给乙方。

  五、甲方责任

  1、甲方向乙方提供职工的食宿及各种施工场地。

  2、甲方向乙方提前将各种建筑主要 (水泥、沙石),搅拌机组织进场,一次性向乙方提供斗车五架。

  3、甲方按合同约定给乙方组织好资金的支付,施工的各种技术指标工作。

  六、乙方责任

  1、乙方必须严格按甲方和业主提供的施工图纸,变更通知单进行施工。

  2、合同签订后,乙方应立即组织各种施工人员、各种机具、建筑辅材进入施工场地。

  3。乙方必须严格按建筑质量、安全管理条例、各种规章制度进行管理和文明施工,并严格按照安全生产纪律、操作规程进行管理和施工,严禁酒后上班等,如有违反发生的一切伤亡事故的一切经济责任和民事法律责任由乙方自行负责。

  4、乙方在施工过程中,如不按施工图、变更通知、现行规范规定施工,所造成的返工一切经济损失和工程延误时间一律由乙方负责。

  5、乙方如有偷卖、损坏甲方建筑材料、机具、食宿住处的设施的经济损失按现有价格的两倍惩罚。

  6、乙方在施工现场施工时,坚持文明施工,以人为本,密切同甲方和业主配合,并和当地领导、父老乡亲搞好团结,服从领导管理,使施工能够顺利进行。

  七、单方违约:按总造价的5%进行罚款。

  八、本合同一式同等的法律效力,待工程余款付清后自动失效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

建筑合同协议书 篇2

  为贯彻“安全第一,预防为主”方针,明确双方的安全责任,确保施工中人身、电网和设备安全,根据国家有关法律法规,经双方协商一致签订本协议。

  第一条 工程项目:

  第二条 施工地址:

  第三条 甲方安全责任

  1、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底,并应有书面记录或资料。

  2、甲方应要求乙方制定施工安全措施,在开始施工前报甲方备案。

  3、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定,对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书,直至清退出场。

  4、甲方指派 同志负责与乙方联系安全生产方面的工作。

  5、甲方负责签发工作票,对工作票所填写的安全措施是否正确完备负责,并履行工作票许可手续。

  6、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。

  7、乙方在施工中发生的甲方电网、设备事故,甲方有责任负责调查、统计上报。乙方在施工中如发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故,甲方有权督促乙方立即通知当地政府和公安部门,要求派人保护现场;并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。

  8、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。

  9、发生以下情况停工整顿,因停工造成的违约责任由乙方承担:

  (1)人身伤亡事故;

  (2)发生施工机械、生产主设备严重损坏事故;

  (3)发生厂内火灾事故;

  (4)发生违章作业、冒险作业不听劝告的;

  (5)施工现场脏、乱、差,不能满足安全和文明施工要求的。

  第四条 乙方安全责任

  乙方作为工程项目的承包单位,对工程施工过程当中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任:

  1、乙方所提供的`承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

  2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规,必须制定相应的安全管理制度;严格执行《电业安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》、《电力设备典型消防规程》等有关电力生产规程和甲方关于工作票制度及其他安全生产规定、制度。

  3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全,劳务用工法律法规及规章制度,保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定,为施工人员进行人身保险,配备合格的劳动防护用品、安全用具。

  4、施工期间,乙方应设有专职安监人员,(少于30人者设兼职)。乙方指派 作为安全工作联系人。

  5、乙方一切施工活动,必须编制安全施工措施,施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底,并在整个施工过程正确、完整地执行,无措施或未交底严禁布置施工。

  6、乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要,并经有资质检验单位检验符合安全规定,乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。

  7、开工前,乙方应组织全体施工人员进行安全教育,并将参加安全教育人员名单(包括临时增补或调换人员)与考试成绩报给甲方备案。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。

  开工前,乙方应到甲方办理临时出入证并佩戴出入证进入施工现场,出入证严禁转借他人。

  8、开工前,乙方应组织人员对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查,确认符合安全要求,一经开工,就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。

  9、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志,不得超越指定的施工范围进行施工,禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意,乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备;不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。

  10、乙方施工过程当中需使用电、水源,应事先与甲方取得联系,不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。

  11、乙方施工过程当中应做到工完、料尽、场地清,确保安全文明施工。

  12、乙方必须接受甲方的监督、检查,对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。

  13、乙方施工过程当中发生人生伤亡、电网和设备事故或危及生产运行的不安全情况,应立即报告甲方,并积极配合调查。

  乙方应执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《电业生产事故调查规程》。对人员在施工中发生的人身伤亡事故,还必须立即用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告,按规定组织调查处理,并由乙方统计上报;如发生国务院《特别重大事故调查程序暂时规定》所规定的特大事故,还应立即通知当地政府、公安部门,并要求派人保护现场。

  乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

  第五条 甲乙双方联系方式及响应时间:甲乙双方应以工作联系单、传真、电传等书面形式送达对方。双方在接到对方的书面联系时,应于4小时内予以响应。

  第六条 施工安全保证金

  甲方预留工程款的10%作为乙方的安全保证金。乙方在施工过程当中未发生人身重伤、电网和设备及以上事故,于工程竣工验收后将该保证金全额退还;若施工过程当中发生下列有乙方责任的安全事故,扣除相应数额的安全保证金:

  (1)发生人身死亡事故、电网和设备重大事故,扣除全部安全保证金;

  (2)发生人身重伤事故、电网和设备事故,扣除50%安全保证金;

  (3)乙方人员发生违章行为的经济处罚,按处罚规定从安全保证金内扣除。

  第七条 违约责任

  1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失,由责任方承担相应责任,并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。

  2、合同履行中,发现乙方提供的有关资质材料无效,甲方有权解除合同,并由乙方承担由此造成的一切损失。

  3、发现乙方现场作业人员有违章行为的,比照甲方有关安全生产奖惩规定对甲方职工相类似的违章行为应扣款数额,承担相应的违约金。

  4、乙方未设置安监人员;未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要,甲方有权要求乙方立即停工整改,由此引起的后果及损失由乙方承担。

  5、乙方人员安全工作规程抽考不合格,乙方应承担50元/人次的违约责任;特种人员无证上岗乙方应承担100元/人次的违约责任。

  6、乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成损坏的,应照价赔偿。

  7、乙方人员无故到其他生产区域或擅自动用甲方的设施设备等,乙方按100元至500元/人次承担违约责任。

  8、乙方对甲方提出的安全整改意见不及时整改的,每逾期一天,乙方按200元至1000元/天承担违约责任。

  9、施工过程当中发生人身伤亡、电网和设备事故有隐瞒行为的,除接受政府有关部门处理外,过错方应承担3000元至10000元/次的违约责任。

  第八条 甲乙双方约定的其他事项:无

  第九条 本协议执行过程当中,如发生争议,由双方协商、调解解决;若经协商、调解不能解决争议的,任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。

  第十条 甲乙双方必须严格执行本协议,本协议的法律效力独立于主合同。

  第十一条 本协议有效期限:自 年 月 日起至 年 月 日止。

  第十二条 本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

建筑合同协议书 篇3

  一、监理合同协议书

  (本格式编排在招标文件中,供投标人参考,投标时不需填写)

  本协议书由(发包人全称)(以下简称“发包人”)为一方,与(监理人全称)(以下简称“监理人”)为另一方共同订立。

  鉴于发包人已委托监理人为 项目工程第 监理合同段提供监理服务,并已接受了监理人就此提出的投标文件,为明确双方在合同期间的义务、责任、权力和利益,兹就以下事项达成协议:

  一、项目概况

  (1)项目名称:;

  (2)工程名称:;

  (3)工程地址:;

  (4)工程内容:;

  (5)资金来源:;

  (6)总监理工程师(或驻地监理工程师)姓名及证书号码: 。

  二、工程监理范围

  监理范围: 。

  三、监理服务期

  监理服务期: 个月(其中:施工准备阶段个月,施工阶段监理 个月,交工验收与缺陷责任期阶段监理 个月)。

  四、监理服务费用

  1. 监理服务费总价:(大写)元(¥;

  其中:施工阶段监理服务费 元;

  交工验收与缺陷责任期阶段监理服务费

  2. 施工阶段监理服务费与计费额的折算系数:

  五、本协议书中的名词定义与合同通用条款中约定的定义相同。

  六、下列文件是监理合同的组成部分,应作为合同的有效内容予以遵守和执行。

  (1)监理合同协议书及附件;

  (2)中标通知书;

  (3)投标文件;

  (4)合同专用条款;

  (5)合同通用条款;

  (6)工程专用规范;

  (7)监理规范;

  (8)技术规范;

  (9)在本合同专用条款中约定的构成本合同组成部分的其他文件。

  上述文件相互补充,如果上述文件之间出现矛盾,应按时间顺序以最后编写或双方最后确认的文件为准。

  七、发包人在此同意按照本监理合同约定向监理人支付其应支付的费用和提供监理工作条件。

  八、监理人基于发包人的上述保证,在此向发包人承诺按照本监理合同的约定履行监理服务。

  九、本协议书经双方签字盖章后,监理人按约定提交履约担保金后生效,至双方按照监理合同的约定履行完各自的义务和责任后自然失效。

  十、本监理合同协议书正本一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。协议书副本 份,双方各执 份。

  发包人: (全称)(盖章)监理人: (全称)(盖章)

  法定代表人法定代表人

  或其授权的代理人: (签字)或其授权的代理人: (签字)

  日 期:年 月 日日 期:年 月 日

  单位地址: 单位地址: 邮编: 邮编: 电子邮箱: 电子邮箱:电话: 电话: 传真:传真: 开户银行: 开户银行:帐号: 帐号:

  二、廉政合同书格式

  (本格式编排在招标文件中,供投标人参考,投标时不需填写)

  廉政合同书

  根据交通运输部《关于在交通基础设施建设中加强廉政建设的若干意见》以及有关工程建设、廉政建设的规定,为做好工程建设中的党风廉政建设,保证工程建设高效优质,保证建设资金安全和有效使用以及投资效益,建设工程的项目法人 (全称)(以下简称“甲方”)与监理单位 (全称)(以下简称“乙方”),特订立如下合同。

  1.甲乙双方的权利和义务

  (1)严格遵守党的政策规定和国家有关法律法规及交通运输部的有关规定。

  (2)严格执行 (项目名称)的合同文件,自觉按合同办事。

  (3)双方的业务活动坚持公开、公正、诚信、透明的原则(法律认定的商业秘密和合同文件另有规定除外),不得损害国家和集体利益,违反工程建设管理规章制度。

  (4)建立健全廉政制度,开展廉政教育,设立廉政告示牌,公布举报电话,监督并认真查处违法违纪行为。

  (5)发现对方在业务活动中有违反廉政规定的行为,有及时提醒对方纠正的权利和义务。

  (6)发现对方严重违反本合同义务条款的行为,有向其上级有关部门举报、建议给予处理并要求告知处理结果的权利。

  2.甲方的义务

  (1)甲方及其工作人员不得索要或接受乙方的礼金、有价证券和贵重物品,不得在乙方报销任何应由甲方或甲方工作人员个人支付的费用等。

  (2)甲方工作人员不得参加乙方安排的超标准宴请和娱乐活动;不得接受乙方提供的通讯工具、交通工具和高档办公用品等。

  (3)甲方及其工作人员不得要求或接受乙方为其住房装修、婚丧嫁娶活动、配偶子女的工作安排以及出国出境、旅游等提供方便等。

  (4)甲方工作人员及其配偶、子女不得从事与甲方工程有关的监理分包项目的活动。

  3.乙方的义务

  (1)乙方不得以任何理由向甲方及其工作人员行贿或馈赠礼金、有价证券、贵重礼品。

  (2)乙方不得以任何名义为甲方及其工作人员报销应由甲方单位或个人支付的任何费用。

  (3)乙方不得以任何理由安排甲方工作人员参加超标准宴请及娱乐活动。

  (4)乙方不得为甲方单位和个人购置或提供通讯工具、交通工具和高档办公用品等。

  (5)乙方及其工作人员不得索取或接受施工单位的礼金、有价证券和贵重物品,不得在施工单位报销任何应由乙方或个人支付的费用。

  4.违约责任

  (1)甲方及其工作人员违反本合同第一、二条,按管理权限,依据有关规定给予党纪、政纪或组织处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关追究刑事责任;给乙方单位造成经济损失的,应予以赔偿。

  (2)乙方及其工作人员违反本合同第一、三条,按管理权限,依据有关规定给予党纪、政纪或组织处理;给甲方单位造成经济损失的,应予以赔偿;情节严重的,甲方建议交通工程设主管部门给予乙方一至三年内不得进入其主管的交通工程建设市场的处罚。

  5.双方约定:本合同由双方或双方上级单位的纪检监察机关负责监督执行。由甲方或甲方上级单位的纪检监察机关约请乙方或乙方上级单位纪检监察机关对本合同执行情况进行检查,提出在本合同规定范围内的裁定意见。

  6.本合同有效期为甲乙双方签署之日起至该工程竣工验收后止。

  7.本合同作为__________项目 __________标段施工监理合同的附件,与工程监理合同具有同等的法律效力,经合同双方签署并加盖公章后立即生效。

  8.本合同正本一式二份,副本八份,合同双方各执正本一份,副本四份,送交甲乙双方的监督单位各一份。当正本与副本的'内容不一致时,以正本为准。

  甲 方: (单位全称) (盖章) 乙方:(单位全称)(盖章) 法 定 代 表 人法 定 代 表 人或或

  其委托代理人: (职务)其委托代理人: (职务)

  (姓名)(姓名) (签字)(签字)

  地 址:地址:

  电话: 电话:

  日期: 日期:

  甲方监督单位(全称):(盖章) 乙方监督单位(全称): (盖章)

  三、工程质量责任合同格式

  (本格式编排在招标文件中,供投标人参考,投标时不需填写)

  工程质量责任合同

  为贯彻落实国务院《建设工程质量管理条例》、交通运输部《公路工程质量管理办法》有关文件精神,建立工程质量项目法人责任制、工程质量终身制,结合福建省公路工程建设管理体制的实际情况, (业主全称)(下称“甲方”)与 (监理单位全称) (下称“乙方”),特订立如下质量责任合同。

  第一条 责任总目标

  1、本项目质量总目标:合格

  2、监理单位所监理的工程无重大工程质量事故。

  第二条 甲乙双方的权利和义务

  1、严格遵守国家有关法律法规及交通运输部的有关规定。

  2、严格执行本工程施工监理合同、施工合同文件。

  3、双方的施工监理业务活动坚持科学、公正、诚信、平等的原则,不得损害国家、集体的利益,不得违反工程建设管理规章制度。

  4、发现对方在施工监理业务活动中,有违反有关规定的行为,有及时提醒对方纠正的权利和义务。

  5、发现对方严重违反监理合同文件的行为,有向其上级有关部门举报,建议给予处理并要求告知处理结果的权利。

  第三条 甲方的义务

  1、甲方向乙方及时提供与承包人签订的施工合同文件及有关资料。

  2、甲方不得指使乙方不按法律、法规、工程建设强制性标准、规范进行施工监理。

  3、甲方不得明示或暗示向乙方推荐单位、个人承包或分包施工监理任务。

  第四条 乙方的义务

  1、监理单位就本监理合同段的工程监理质量对项目法人全面负责,并承担由于监理工作的失职或渎职造成的质量事故责任。监理单位的法定代表人对其经手的监理工程因监理工作失职或渎职造成的质量事故负终身责任。

建筑合同协议书 篇4

  甲方:

  乙方:

  经甲乙双方协商达成如下协议:

  一、在施工过程中所有的水电路三通,由甲方负责

  二、在施工中安全质量第一,现场工伤事故由乙方负责,甲方不承担任何责任。

  三、在施工中如:砌墙要正,不能误差太大,灰份要匀,砖缝要一条线,井桩、地梁、防震柱、上圈梁,壳子板要正、平、不能偏,扎钢筋混凝土比例必须按要求,粉墙要平、瓷砖要粘土正,上下左右要均匀,地砖必须要平、正、不能有斜块,顶要平整。房顶、防水要做好、保证不漏水。

  四、在施工中甲方发现乙方不按要求操作,或偷工减料现象者,第一以说服,第二再说服,要是第三次发现甲方有权终止合同或扣10%的现金。

  五、施工中如果甲乙双方有不同意见发生争吵,先由村委会调协,如果调协不成则在乡一级调协。

  六、在付款方面,第一次减5%,第二次减5%,这10%在交付钥匙时一次性付清。

  七、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,签合同签字之日起生效。

  九、工程完工时自动结束。

  十、工期为:3月9日动工,5月10完工,甲乙双方合作愉快。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

建筑合同协议书 篇5

  合同编号:__________________

  出卖人:_____________________________ 买受人:_____________________________

  根据《中华人民共和国合同法》、《建筑法》及相关法律法规,遵循公平和诚实信用的原则,出卖人和买受人经协商达成如下协议: 第一条

  第二条 第三条 第四条

  质量标准、要求:______________________________________________________。

  标的物的技术标准按国家标准和行业标准执行;无国家标准、行业标准或买受人有特殊要求的,按如下标准执行:________________________________。 标的物的包装费用由出卖人承担。标的物的包装方式应符合国家和行业标准,如国家/行业标准对标的物包装方法没有规定的,出卖人应采取通用的、足以保护标的物的包装方式。

  买受人对标的物的包装方式有特殊要求的,出卖人应按买受人的要求执行。

  第五条 第六条

  标的物的随附必备品(使用保养说明、技术指标、质量合格证明文件等)、配件、工具的规格、型号、数量及包装方式:。 标的物的交付方式为出卖人送货,费用由出卖人承担。

  出卖人按约定的时间、地点向买受人交付标的物(包括标的物的随附必备品、配件、工具等),并经买受人检验合格的,方为正式交付。 交付时间:_____________________________________。 交付地点:。

  第七条 第八条

  标的物所有权自正式交付时转移;标的物损毁、灭失的风险自正式交付时起由买受人承担。

  标的物交付时,买受人按约定的质量要求和技术标准对标的物进行检验。在检验中发现标的物质量、数量、品种、规格、型号、花色、包装方式等事项不符合约定标准的,买受人有权提出异议和处理方法。出卖人应在买受人提出异议后3日内负责处理,否则视为认可买受人提出的异议和处理方法。 出卖人和买受人对标的物检验时间、方式的其他约定:。

  第九条 第十条

  标的物为需要安装和调试的成套设备的,出卖人应按照买受人要求的时间、地点完成标的物的安装、调试。 标的物的合理损耗标准及计算方法:_____________________________________。

  第十一条 买受人付款方式及付款期限:。

  第十二条 出卖人对标的'物的质量承担保修责任,保修期从___年__月__日至___年__月__日。保修期内,买受人按合同总价的___%预留质量保修金,保修期满无质量问题的予以退还。

  标的物在保修期内出现质量问题的,出卖人应及时予以维修、更换,并赔偿由此给买受人造成的全部损失(包括但不限于停窝工损失、向第三方承担的经济责任)。出卖人未按买受人要求及时维修、更换标的物的,买受人有权自行维修,费用直接从预留的质量保修金中抵扣,不足部分买受人有权继续向出卖人追偿。

  第十三条 违约责任:

  1. 出卖人逾期交付标的物、交付标的物的质量、数量、品种、规格、型号、花色、包装方式不符合合同约定标准的,是出卖人违约;买受人逾期付款的,是买受人违约。

  2. 因出卖人违约导致买受人遭受损失或向第三人承担经济责任(包括但不限于停窝工损失、向建设单位、分包单位承担违约责任等),出卖人应当赔偿买受人全部经济损失。

  3. 出卖人交付标的物的质量、数量、品种、规格、型号、花色、包装方式不符合合同约定标准的,买受人有权拒收该部分货物或拒付该部分货款;出卖人应负责更换、修复标的物至合同约定标准。如出卖人未按买受人要求更换、修复标的物至合同约定标准,买受人有权要求其继续履行或要求解除合同。买受人解除合同的,出卖人应向买受人支付合同总价3%的违约金,不足弥补买受人损失的,出卖人应继续赔偿。

  第十四条 本合同在履行过程中发生争议的,由双方当事人协商解决,协商不成的,依法向买受人所在地人民法院起诉。 第十五条 本合同一式____份,双方各执____份,自双方加盖公章之日起生效。

  第十六条 补充条款:_________________________

  出卖人:_______________________________

  住所地:______________________________ 电话:_______________ 委托代理人:______________

  买受人:_______________________________

  住所地:______________________________ 电话:_______________ 委托代理人:______________

  ________年_____月_____日

  ________年_____月_____日

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