个人安全保证书

时间：2024-12-16 13:30:19 保证书我要投稿

个人安全保证书实用15篇

　　在当今社会生活中，我们使用保证书的情况越来越多，保证书具有誓言性的特征。那么大家知道标准正式的保证书格式吗？以下是小编为大家整理的个人安全保证书，欢迎阅读与收藏。

个人安全保证书实用15篇

个人安全保证书1

　　我公司进行网渔网咖空调室外机安装项目施工，关于施工期间的安全问题，我公司承诺如下。

　　一、我方在施工过程中遵守如下条款：

　　1、我方编制的施工组织设计，必须对施工区域、采取的安全措施进行详细说明。

　　2、我方必须设一名专职安全负责人，负责施工现场的安全管理工作。

　　3、我方所有进场人员必须具备一定的安全教育背景和安全意识，认真学习业主方的各项安全管理制度，并对业主的安全教育作详细记录。

　　4、我方施工现场的安全管理工作由乙方全面负责。我方必需按照国家有关的安全法规和业主厂内的`具体安全管理制度进行安全施工，并接受甲方和业主的监督检查。

　　5、我方在施工中，由于违反安全管理规定或管理不善，造成火灾及其他人身伤亡、设备损毁事故，责任由我方全部负责，并赔偿因上述事故所造成的甲方和业主的全部经济损失。

　　6、施工中动火，我方必须到业主有关部门办理动火手续，并严格执行动火许可证所规定的安全措施。

　　7、我方未经物业同意不得接临时电源；未经物业用电现场的安全由我方负责。

　　二、我施工人员必须遵守下列安全规定：

　　1、持证上岗，特殊工种要持有政府主管部门颁发的特殊工种上岗证。

　　2、遵守业主的治安保卫制度，不得进入未经业主许可的区域。

　　3、对业主的物料、器械，不得随便挪用、损坏。

　　4、进入施工现场必须穿戴安全防护用品。

　　5、灭火器材禁止挪作他用或损坏，如发现按甲方或业主规定处理。

　　6、我方承诺在实施登高作业时, 所有员工均系有安全带保护, 任何在工地上发现违反本规定或由此造成伤害事件, 由此所造成一切后果由我方负责。

　　现场安全负责人：

　　公司（盖章）

　　20xx年日月

个人安全保证书2

　　为保障公司安全管理制度和措施得到认真贯彻和落实，确保公司安全管理工作目标的实现，按照《xxx集团有限公司安全书》的要求，坚持“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，坚持“以人为本”和“谁主管、谁负责”的原则，各部门负责人与公司总经理签订此书，并郑重履行以下安全职责：

　　一、部门负责人为本部门安全生产责任人和管理人，部门负责人要把安全生产工作列入工作议事日程，树立常抓不懈的思想，教育引导本部门人员在生产生活中严格执行各项安全管理规章制度，教育员工遵章、遵纪、守法，纠正违法、违章违纪和各类不安全行为，加强防范措施的.落实，适时开展安全知识、安全防范技能的培训学习，落实安全岗位责任制，做到工作细化，责任明确，警钟长鸣。

　　二、加强本部门人员在机器设备操作、用火、用电中的安全规范化操作管理；严禁在所管辖区内燃烧垃圾，对易燃、易爆等危险品的使用、储备、运输、销毁要实行严格的消防安全管理。

　　三、加强本部门区域内环保设施、安全设施及消防器材的维护保养和清洁，确保其完好有效，并熟知其位置、功能和使用方法；严禁酒后驾车、超速行驶，避免疲劳驾车；加强本部人员的安全生产知识培训，提高安全意识，提高安全防范能力，杜绝人为事故，定期对疏散通道和安全出口进行检查，确保畅通。四、应指定一人为安全生产联络员，配合专职安全员搞好日常安全生产监督检查工作，定期组织防火安全检查，建立火灾隐患登记整改记录，及时消除火灾隐患，发现重大问题及时报告。明确部门环境、职业健康安全关键控制点和重要部位，并着重加以控制。积极配合和支持公司安全检查、督促、指导、整改等工作。

　　五、发生安全案件、事故时，应立即实施应急预案和应急疏散，务必做到及时报案，在积极组织抢救人员、财产、灭火、防止损失扩大的同时要注意保护现场，并协助相关部门调查事故原因及事故责任。

　　六、认真执行保密规定，确保本部门不发生失密、泄密事件；在授权范围内行使职权，不得越权，杜绝危害公司经济利益和有损公司信誉行为的发生。

　　七、各部门负责人必须与本部门员工签订安全书，明确每个岗位在安全方面的职责。专职安全员依据签订的书，对此项工作进行定期或不定期的监督检查，存在安全隐患和不符合安全管理要求的部门应及时整改。

　　八、各部门每月3日前向综合办上报上月安全事故月报表，每年7月1日前上报半年安全工作总结，次年1月3日前上报上年度全年安全工作总结。

　　九、本书一式两份，一份由综合办保管，一份由人自行保管。此责任书将持续到下一次签订责任书之日止。

　　 xxx

　　20xx年xx月xx日

个人安全保证书3

　　一、认真执行“安全第一、预防为主、全员动手、综合治理”的安全生产方针，遵守各项安全生产制度和规定，做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。

　　二、忠于职守，严格履行本岗位的'安全生产责任，落实“一岗一制度”。

　　三、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章指挥，纠正违章行为。

　　四、严格执行作业许可证管理规定，进行用火、进设备、临时用电、高空作业、破土作业时，按规定、按照程序办理作业许可证，不能无证作业。

　　五、按照规定着装上岗，穿戴好劳动防护用品，不带火种进入生产区，不在禁烟场所吸烟，严格遵守防火防爆、车辆安全等“禁令”。

　　六、主动接受安全教育培训和考核，做到持证上岗，会报警，会自救、互救，会熟练使用防毒面具、呼吸器、灭火器等消防、气防设施。

　　七、自觉接受公司、部门、队班组的安全、技术作业要求，自觉执行安全、技术、要求的各种安全措施，不抱侥幸心理。

　　八、主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或相关负责人报告。

　　承诺人：

　　20xx年10月27日

个人安全保证书4

　　为保证实现公司20xx年安全生产目标，杜绝各类安全事故，个人实现“三不伤害”目标，切实做到“珍爱生命，落实责任”，特签订个人安全保证书。若上述目标不能实现，我愿接受上级领导的行政处分和经济处罚。从20xx年月日到20xx年12月31日，为实现上述目标，我保证做到：

　　1、严格遵守国家有关安全生产的法律法规要求，贯彻落实公司各项安全规章制度，认真履行本部门、本岗位的'安全生产职责。

　　2、认真做好工作场所的防火、防盗工作，离开工作场所时及时关闭电源、关锁门窗。

　　3、不向外泄露涉及公司机密的信息、资料、文件，未经许可不向外泄露公司员工个人信息。

　　4、同事间团结合作，互相帮助，互相监督，互相提醒，做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害）。

　　5、进入施工现场参观或工作时，自觉佩戴安全防护用品并严格执行施工现场各项规章制度和操作规程。

　　6、自觉遵守《道路交通安全法》，做到并监督身边的人做到“不违章、不酒后驾车、不疲劳驾车”。

　　7、做好工作外的个人家居安全、出行安全、饮食安全，防止发生安全事故。

　　8、积极参与公司组织的安全知识、安全技能培训和其它有关安全主题的活动，提高个人安全意识和安全操作技能。

　　签书人（员工）

　　签字：20xx年月日

个人安全保证书5

尊敬的xxx:

　　您好！

　　为了让学生过一个愉快安全的寒假，彻底杜绝寒假期间一切正常事故的发生，特签订寒假安全责任书：

　　一、班主任寒假前对学生进行一次全面的安全知识教育，教育学生要自觉遵守安全公约。

　　二、学生家长对学生寒假离校期间安全进行全面监护，加强学生的'安全教育，强化安全意识，

　　把学生寒假期间防烟火爆竹、防触电，严禁到湾、塘进行滑冰，注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

　　学生寒假要自觉遵守《安全公约》。

　　三、学生寒假期间必须做到：

　　1、认真学习安全教育常识，遵守《安全公约》，防止一切意外事故发生。

　　2、自觉遵守交通规则，注意交通安全，不乘坐无牌无证车辆，过十字路口要走斑马线。

　　3、注意安全用电，不随便触摸电器设备，不靠近危险电源，使用电器由家长指导。

　　4、不到湾、塘内滑冰，不私自外出爬山、郊游。

　　5、不玩火、注意消防安全，预防煤气中毒。

　　6、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯，不饮酒、不吸烟，预防传染病。

　　7、不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。

　　8、崇尚科学，反对迷信，不参加邪教活动，不看不健康的书籍。

　　9、做到不进入网吧、营业性舞厅和卡拉ok厅。

　　10、不玩烟花爆竹等危险物品，要熟悉报警电话(火警119、盗警110、急救120、交通警122)

此致

敬礼!

xxx

20xx年xx月xx日

个人安全保证书6

　　为了确保学生安全，明确学生安全管理职责，使学校与家长通力协作，各负其责，特制定本协议：

　　1、学校进行经常性安全教育，强化学生安全意识。

　　2、家长督促子女严格遵守学校《学生安全管理规定》，协助学校抓好子女在校正常学习时间内的安全教育工作。负责子女在校正常学习时间以外的安全管理工作。

　　3、家长负责子女上学、放学途中的安全管理工作。

　　4、子女有突发性疾病或其他隐疾的'，家长应告知班主任。

　　5、因子女过错在校致他人伤或亡的，家长应履行监护人职责，负责医疗赔偿及营养费。

　　6、学生应在家长监督下在家中午休，按规定时间到校。

　　7、在自愿原则下家长应每学年主动为子女办理学生安全保险手续，切不可因小失大，后悔莫及。

　　本协议书保留到学生毕业止。凡家长、学生未履行以上各项，贵子女发生安全事故。根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》，概由家长负全部责任。

　　家长：____________ 学校：____________二〇xx年_____月

个人安全保证书7

　　为贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府和区委、区政府关于安全生产工作的方针政策、法律法规，扎实做好安全生产工作，实现安全发展，我代表，郑重向区政府做出如下保证：

　　一、健全安全生产责任制，落实责任追究制度。主要负责人对本单位安全生产工作负全面责任，分管安全生产工作的负责人对安全生产工作负直接领导责任。将安全生产目标细化分解，与所属部门签订安全生产目标责任书。隐患整改情况及时上报区政府安委会办公室。按要求完成区安委会布置的各项工作。

　　二、把安全生产工作列入重要议事日程，每月对本单位安全生产形势进行分析、研究、布置，开展经常性的安全生产检查活动，并根据季节和行业特点适时进行专项检查，对查出的隐患责任到人，及时整改。

　　三、严格执行安全生产“三同时”制度和风险抵押金制度，高危行业实行安全生产雇主责任险;做好职业安全健康工作。

　　四、加大安全生产法律法规和安全生产知识的宣传教育，深入开展安/全生产教育活动，积极组织好“安全生产月”活动“11.9”消防宣传日活动，多形式、多渠道广泛深入地开展安全生产宣传教育。

　　五、对重大危险源登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急措施，定期进行安全评价。制定事故应急救援预案，建立应急救援组织，配备必要的'应急救援器材和设备，加强应急救援预案的备案、管理和演练。全年不发生较大安全生产事故。

　　六、逐级健全安全生产工作汇报制度，每季度将安全生产工作情况由单位主要负责人向区政府安委会专题汇报。

　　七、严格遵守区政府对安全生产工作的一票否决制度，切实把安全生产工作纳入年度综合目标考核。全年安全生产工作考核结果与领导政绩、评先、奖惩挂钩。如不能实现上述责任目标，愿承担相应的责任追究。

　　保证单位：

　　负责人签字：

个人安全保证书8

　　安全工作是施工现场的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起，在以后的工作中，本人自愿接受公司管理并郑重承诺严格履行以下职责和义务：

　　一、严格遵守《施工现场管理规定》及公司各项安全规章制度，自愿接受公司、施工现场等各级安全教育和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务技术水平。

　　二、熟悉本岗位安全操作规程，掌握岗位安全技能，理解岗位存在的危险性并会采取预防措施和应急方法。工作中认真按照安全规范要求进行操作，做到不违章、不蛮干、不冒险作业。如有违反本人自愿承担100元/次的经济处罚。

　　三、进入施工现场自觉佩戴安全帽，高空作业紧系安全带，作业时规范佩戴防护用品，当现场无防护用品时，本人会立即向施工负责人反映并拒绝施工。如有违反本人自愿承担50-200元/次的经济处罚。

　　四、保证不在施工现场吸烟，吸烟时必须处在“固定吸烟区”。如有违反本人自愿第一次承担50元、第二次承担100元、第三次承担200元及以此类推的经济处罚。

　　五、保证不在施工现场焚烧垃圾或其它明火作业。如有违反本人自愿承担1000元/次的经济处罚。

　　六、保证班前、班中不参与饮酒，如有违反本人自愿承担100元/次的'经济处罚。

　　七、坚守个人工作岗位，工作中不擅离职守、不玩忽懈怠、不麻痹大意、不消极怠工、不顶撞领导、不滋事闹事。如有违反本人自愿承担500-1000

　　元/次的经济处罚。

　　八、当现场发现生产安全事故时应及时向施工负责人报告，并积极参与事故应急救援工作，在救援中服从现场管理人员的指挥。

　　九、积极服从公司的安排与调度，不得以任何理由推托或拒绝。如有违反本人自愿承担200元/次的经济处罚。

　　十、未经批准，不将公司或公司关联企业涉及安全、保密性的物品直接带进或带出施工现场。如有违反本人自愿承担500-2000元的经济处罚。

　　十一、未经批准，保证不私自以各种形式变卖、倒卖现场物资材料。如有违反本人自愿承担所涉金额10倍的经济处罚。

　　十二、对公司管理存有疑问或意见时通过正确渠道向上反映，不故意挑拨同事之间关系，不恶意散播或私下议论不利于公司管理的消极言论。如有违反本人自愿承担500-2000元的经济处罚。

　　十三、保证不将公司及公司关联企业提供的《中国石化加油站形象设计标准〈光盘〉》、设计资料、加油站设计标准图集、设备要求、培训资料、加油站品牌设计、加油站项目具体情况及其他相关资料的文件和信息以各种形式（包括刻录、复制、复印等）泄漏、转让或提供给第三方，如有违反本人自愿承担1000-2000元的经济处罚。

　　本人保证严格按照上述要求操作和执行，如因个人违反而引发不良后果时，本人除接受上述经济处罚外并自愿全部承担所引发的一切经济、法律及其它相关责任。

　　保证人签字（捺印）：

　　年月日

个人安全保证书9

　　本人是系，，级专业毕业生，经与单位联系，定与 20xx年 5 月 15 日起前去该单位进行毕业实习工作。为了确保我院毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全，严格学院与毕业生之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，结合本人的实际情况，特向学院作如下安全保证：

　　一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何

　　违纪违法的.事情。

　　二、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的人身安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全，如出现意外，一切后果自己承担。

　　三、以一名合格的大学生的标准严格要求自己，遵守学院的规章制度，不作出任何有违院规院纪的言行，在外树立我院的良好形象。

　　四、经常与学院保持联系，若需更换实习或工作单位必须及时向原实习或工作单位和学院报告，并告知学院新的实习或工作单位及联系方式。

　　五、严格按照学院的时间安排自己的毕业设计进度，保证在规定时间内完成设计试验及撰写工作，并如期回学校进行答辩。

　　六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。

　　七、本保证书一式两份，院、学生本人各执一份。

　　保证人(签名)：

　　年月日

个人安全保证书10

　　光阴似箭，岁月如梭。时下已进入20xx年末，进入到了决战今冬明春安全生产的特殊时期。面对安全生产的艰巨任务和严峻形势，“安全警钟当常鸣，安全责任记心中”，理应成为每一名职工心灵格守的诺言和行为实践的准则。

　　说起安全，永远是一个恒久而沉重的问题。说安全恒久，是因为安全和幸福相拌，惟有安全才能幸福。说安全沉重，是因为我们所听到的和看到的，在过去的日子里发生了那么多不该发生的一幕幕带血的事故悲剧，给伤亡职工及家属和国家财产造成了无法弥补的巨大创伤和重大损失。感悟安全，启迪人生，安全是我们最基本的生存保障，安全是构筑幸福大厦的坚固根基。没有安全我们将寸步难行，没有安全我们将会失去一切，安全就是生命。

　　作为一名普通的煤矿工人，我们肩负着义不容辞的安全责任和神圣光荣的安全使命，所以我们更应该牢记安全的重要性和必要性，把安全摆在一切工作的重要日程上。我们都知道，人为因素是导致事故的“罪魁祸首”，在我们的'工作中，“三违”就是安全的大敌，由此衍生的马虎、凑乎、不在乎就是事故的帮凶。“三违”不禁，隐患不除，安全不保。安全工作要求必须时刻绷紧安全弦，防患于未然，决不允许心存丝毫侥幸和有半点麻痹情绪。因此，我们要积极参加公司开展的安全生产培训和学习活动，在循序渐进中不断提高自己的安全意识，真正达到“上标准岗，干标准活”的目的。逐步消除“三违”、重大机电、运输、“一通三防”等重大安全事故的发生，让自己每天都以“高高兴兴上班，平平安安下班”。凡事都按《煤矿安全规程》、《安全生产法》等一系列安全制度操作，从大处着眼，小处着手，防微杜渐。在工作中严格要求自己，多留心、勤观察、善思考、严把关，摆正安全位置，认真履行安全责任，做到不安全不生产。工作期间不私自脱岗、不做与工作无关的事情，时刻紧绷安全弦，防患与未然，逐步把各类安全隐患消灭在萌芽状态，筑牢安全防线。

　　为了曲堤煤矿美好的明天，为了我们自己的生命安全和家庭的幸福，让我们携手共筑安全，牢固树立“安全生产、我的责任”的安全管理新理念，团结奋进，建功立业，为共同打造安全性煤矿和实现公司安全生产的长治久安而共同奋斗。

个人安全保证书11

　　我叫xxx，是xx市（县）xx镇（乡）xx村人，经xxx介绍，进入新乐市化皮学校学习，学校领导和班主任及介绍人（家校联系人）已经明确告知我相关要求以及注意事项，为此本人和家长特向学校、学校管理人员及介绍人（家校联系人）自愿做出以下保证：

　　一、学生入学保证：

　　1、保证严格遵守国家的法律、法规和学校的各项规章制度；

　　2、严格遵守《中小学生守则》和《中小学生日常行为规范》，保证不违犯《化皮中学规范化管理手册》中规定的任何情形；

　　3、加强自我管理，注意安全防范，确保自己人身和财产安全；

　　4、不爬墙，不爬树，不翻越围墙；

　　5、不吸烟、不喝酒，不与社会上不三不四的人交往；

　　6、与其他同学搞好团结，不以大欺小，以老欺新，以近欺远，不参与或组织打架斗殴，骂人，吵架等有损同学间友谊的事情；

　　7、不参与赌博，玩牌，不进“三室两厅”，不观看，传播反动及淫秽书刊和声象制品，不做违反道德，有伤社会风化的事；

　　8、与同学发生矛盾，多做自我批评，并及时找老师或介绍人（家校联系人）帮助解决，若发生打架斗殴事件，所有损失由介绍人（家校联系人）承担，介绍人（家校联系人）再向学生家长追索，同时学生自动转回原学校就读。

　　9、如果本人在校期间违反法律、法规，违反社会公共行为准则和学校的规章制度或者纪律，造成人身（自身、他人）伤害（亡）或财产损失的，本人及家长自愿依法承担相应的责任。

　　二、安全责任：

　　1、因学生本人在化皮学校无档案，属借读生，为此在各项考试及中考中涉及到的各类问题，均由学生本人及家长自行解决，学校不负任何责任；

　　2、因学生本人未在我校参加《校园意外责任保险》，故要求学生本人及介绍人（家校联系人）要特别注意安全，介绍人（家校联系人）应定期或不定期对所介绍学生进行安全教育，及时解决所介绍学生在学校学习生活期间的`各类问题；

　　3、为保证新入学学生遵守学校纪律，介绍人（家校联系人）必须将自己的工资卡押至学校会计室，作为所介绍学生的保证金。所介绍学生在校学习期间，若不违犯学校纪律，工资由介绍人（家校联系人）按月支付，若所介绍学生违犯学校纪律，造成损失的，学校会计室将直接从介绍人（家校联系人）工资卡上支付现金。

　　本保证及安全责任书一式五份，有效期自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止，学校、学生个人、学生家长（监护人）、班主任、介绍人（家校联系人）各执一份。

　　保证人签字：xxx

　　家长（监护人）签字：xxx

　　班主任签字：xxx

　　介绍人（家校联系人）签字：xxx

　　学校（公章）：xxx

个人安全保证书12

　　为满足xxxx煤化工有限责任公司安全管理要求，本人作出如下保证：

　　1、本人已接受过安全教育培训，能够认真执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针，遵守各项安全管理制度和规定，能做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，保护他人不被伤害。

　　2、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章管理，杜绝“三违”行为。

　　3、主动接受各种安全教育培训和考核，做到持证上岗。

　　4、严格执行安全操作规程和施工作业安全管理规定。

　　5、穿戴好劳动保护用品，着标准装上岗。

　　6、不带火种进入生产区，不在非吸烟区吸烟，严格遵守防火防爆、禁烟禁火、交通安全等制度。

　　7、不乱排废水、废气、废渣，不乱扔生活垃圾。

　　8、会报警、会自救、会互救、会使用灭火器等消防、气防设施。

　　我已经接受了入厂安全培训，完全理解了公司的基本安全规定，并承诺严格遵守，如果违反规定自愿接受处罚。

　　单位(部门)名称： xxxxx 保证人(签名)：xxx

　　20xx年xx月xx日

个人安全保证书13

　　为进一步加强对学生的安全教育和管理，提高学生的交通安全意识，杜绝或减少交通安全事故的发生，我与学校签订交通安全保证书。

　　1、认真学习道路交通安全相关的法律法规知识，提高自身交通法制观念和交通安全意识，为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象。

　　2、对学生开展经常性的.交通安全教育，每周利用早读、课堂、班会等时间，进行1-2次交通安全方面专项教育或专项检查总结，并要采用教学挂图、黑板报、宣传栏等形式坚持经常地对学生进行交通安全法规和交通安全常识教育，教育学生文明行路，主动防范交通安全事故，自觉拒绝乘坐农用车、报废车、拖拉机及无牌无证无运营手续和超载车辆。

　　3、利用家长会等有利时机，搞好对学生家长的交通安全宣传教育，同时请家长配合做好学生的交通安全教育。

　　4、严格执行公路路线值班制度，在学生上学和放学时坚持值勤，疏导交通，监督引导学生按交通规则行走，并做好值班记录，确保学生交通安全。

　　5、做好学生与班级的交通安全保证书签订工作，配合学校做好家长与学校的交通安全保证书签订工作。

　　6、及时发现、掌握学生在交通安全方面出现的新情况、新问题，及时向学校汇报，努力进行整改。做好车辆的摸底排查工作，发动学生及学生家长向学校和有关部门进行举报。

　　以上各项我保证做到，请领导进行监督。

　　校长签印：班主任签印：

　　20xx年 9 月 1 日年月日

个人安全保证书14

　　本人自愿参加大学社团的活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次活动，对本次活动的目的、性质、目的地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（xxx年9月1日生效）。在我参与该活动期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于参与社团活动的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：

　　1、本人财物的'遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；

　　2、由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理；

　　3、本人实施的违法行为或违反活动各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担；

　　4、由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。

　　本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。

社团：xxx（盖章）校社联：xxx（盖章）

活动名称：xxx

活动成员签字：xxx

校团委意见：xxxxxx

（盖章）

　　xxx年xxx月xxx日